World Medical Association. Declaration on Hunger Strikers
ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΕΝΩΣΗ ΙΑΤΡΩΝ – ΠΕΙ
ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΠΕΡΓΟΥΣ ΠΕΙΝΑΣ
Υιοθετήθηκε από το Παγκόσμιο Ιατρικό Συνέδριο στην Μάλτα, Νοέμβριος 1991 και αναθεωρήθηκε από την Σύνταξη στο 44ο Παγκόσμιο Ιατρικό Συνέδριο, Μαρμπέλλα, Ισπανία, Σεπτέμβριος 1992.
Τελική αναθεώρηση από την Γενική Συνέλευση της ΠΕΙ, Πιλάνεσμπεργκ, Νότια Αφρική, Οκτώβριος 2006.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
1. Απεργίες πείνας γίνονται υπό ποικίλες συνθήκες, αλλά κυρίως αναδεικνύουν διλήμματα σε καταστάσεις όπου οι άνθρωποι είναι υπό κράτηση (φυλακές, σωφρονιστικά ιδρύματα και κέντρα συγκέντρωσης μεταναστών). Συχνά αποτελούν μία μορφή διαμαρτυρίας από ανθρώπους που στερούνται άλλων μέσων για να κάνουν γνωστά τα αιτήματά τους. Αρνούμενοι τροφή για σημαντικό χρονικό διάστημα, ελπίζουν συνήθως ότι θα επιτύχουν συγκεκριμένους στόχους επιφέροντας αρνητική δημοσιότητα στις αρχές. Οι βραχείας διάρκειας ή προσποιητές αρνήσεις τροφής σπανίως εγείρουν ηθικά προβλήματα. Η πραγματική και παρατεταμένη αποχή από τροφή διακινδυνεύει τον θάνατο ή μόνιμη βλάβη για τους απεργούς πείνας και μπορεί να δημιουργήσει στους γιατρούς μία σύγκρουση αξιών. Οι απεργοί πείνας συνήθως δεν επιθυμούν να πεθάνουν, αλλά μερικοί ίσως να είναι προετοιμασμένοι να το κάνουν για να επιτύχουν τους στόχους τους. Οι γιατροί πρέπει να εξακριβώνουν την πραγματική προαίρεση κάθε ενός ατόμου, ειδικά σε ομαδικές απεργίες πείνας ή σε καταστάσεις όπου η πίεση των συμμετεχόντων μπορεί να είναι ένας παράγων. Ένα ηθικό δίλημμα εγείρεται όταν απεργοί πείνας, οι οποίοι έχουν εμφανώς δώσει σαφείς οδηγίες να μην τους γίνει ανάνηψη, φθάσουν σε στάδιο νοητικής ανεπάρκειας. Η αρχή της φιλανθρωπίας προτρέπει τους γιατρούς να τους κάνουν ανάνηψη, αλλά ο σεβασμός της αυτονομίας κάθε ατόμου συγκρατεί τους γιατρούς από παρέμβαση όταν έχει δοθεί άρνηση αξιόπιστη και με πλήρη ενημέρωση. Μία επιπλέον δυσκολία εγείρεται σε συνθήκες κράτησης διότι δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρο εάν οι εκ των προτέρων οδηγίες του απεργού πείνας έγιναν εκούσια και με την κατάλληλη ενημέρωση για τις συνέπειες. Οι επόμενες κατευθυντήριες οδηγίες και η υποκείμενη τεκμηρίωσή τους αναφέρονται σε τέτοιες δύσκολες καταστάσεις.
ΑΡΧΕΣ
2. Καθήκον να ενεργούμε ηθικά. Όλοι οι γιατροί δεσμεύονται από την ιατρική ηθική στην επαγγελματική τους επαφή με ευάλωτα άτομα, ακόμη και όταν δεν παρέχουν θεραπεία. Όποιος και εάν είναι ο ρόλος τους, οι γιατροί πρέπει να προσπαθούν να προλάβουν τον εξαναγκασμό ή την κακοποίηση των κρατουμένων και πρέπει να διαμαρτύρονται εάν αυτή συμβαίνει.
3. Σεβασμός της αυτονομίας. Οι γιατροί πρέπει να σέβονται την αυτονομία κάθε ατόμου. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει δύσκολες εκτιμήσεις καθώς οι πραγματικές επιθυμίες των απεργών πείνας μπορεί να μην είναι τόσο ξεκάθαρες όσο εμφανίζονται. Στερούνται ηθικής ισχύος οποιεσδήποτε αποφάσεις εάν δεν έγιναν με την θέλησή τους αλλά με χρήση απειλών, πίεσης από τους συμμετέχοντες, ή εξαναγκασμό. Οι απεργοί πείνας δεν πρέπει με τη βία να υποβάλλονται σε θεραπεία την οποία αρνούνται. Βίαιη σίτιση αντίθετα με ενημερωμένη και εθελούσια άρνηση είναι αδικαιολόγητη. Τεχνητή διατροφή με την κατηγορηματική ή υπονοούμενη συναίνεση του απεργού πείνας είναι ηθικά αποδεκτή.
4. «Ωφέλεια» και «βλάβη». Οι ιατροί πρέπει να ασκούν τις ικανότητές τους και τη γνώση τους για να ωφελούν αυτούς που θεραπεύουν. Αυτή είναι η αντίληψη της «φιλανθρωπίας», η οποία συμπληρώνεται από εκείνη της «μη – κακοποίησης» ή πρωτίστως του μη βλάπτειν. Αυτές οι δύο αντιλήψεις πρέπει να είναι σε ισορροπία. Η «ωφέλεια» περιλαμβάνει τον σεβασμό των επιθυμιών των ατόμων καθώς επίσης και την προαγωγή της ευημερίας τους. Η αποφυγή «βλάβης» σημαίνει όχι μόνο την ελαχιστοποίηση ζημιάς της υγείας τους αλλά επίσης όχι δια της βίας θεραπεία νοητικά επαρκών ανθρώπων ούτε εξαναγκασμό τους να σταματήσουν την αποχή από τροφή. Η «φιλανθρωπία» δεν συνεπάγεται υποχρεωτικά παράταση της ζωής με κάθε κόστος, άσχετα από άλλες αξίες.
5. Εξισορρόπηση διπλών υποχρεώσεων. Οι γιατροί που παρακολουθούν απεργούς πείνας μπορεί να βιώσουν μια σύγκρουση μεταξύ της υποχρέωσης συμμόρφωσής τους στην εργοδοτική αρχή (όπως η διοίκηση της φυλακής) και της υποχρέωσης αφοσίωσής τους στους ασθενείς τους. Οι γιατροί με διπλές υποχρεώσεις δεσμεύονται από τις ίδιες ηθικές αρχές όπως οι άλλοι γιατροί, πράγμα που σημαίνει ότι η κύρια δέσμευσή τους είναι στον κάθε ένα άρρωστό τους.
6. Κλινική ανεξαρτησία. Οι γιατροί πρέπει να παραμένουν αντικειμενικοί στις εκτιμήσεις τους και να μην επιτρέπουν σε τρίτους να επηρεάζουν την ιατρική τους κρίση. Δεν πρέπει να επιτρέπουν στον εαυτό τους να υφίσταται πίεση για να αθετήσουν ηθικές αρχές, όπως να παρέμβουν ιατρικά για μη ιατρικούς λόγους.
7. Εμπιστευτικότητα. Το καθήκον της εμπιστευτικότητας είναι σημαντικό για την οικοδόμηση εμπιστοσύνης αλλά δεν είναι απόλυτο. Μπορεί να υπερκερασθεί εάν η μη – αποκάλυψη βλάπτει σοβαρά άλλους. Όπως με τους άλλους ασθενείς, η εμπιστευτικότητα των απεργών πείνας πρέπει να γίνεται σεβαστή, εκτός εάν αυτοί συμφωνήσουν σε αποκάλυψη ή εκτός εάν είναι αναγκαία η κοινοποίηση πληροφοριών για να προληφθεί σοβαρή ζημιά. Εάν τα άτομα συμφωνούν, οι συγγενείς και οι νομικοί τους σύμβουλοι πρέπει να ενημερώνονται για την κατάσταση.
8. Οικοδόμηση εμπιστοσύνης. Η καλλιέργεια εμπιστοσύνης μεταξύ γιατρών και απεργών πείνας είναι συχνά το κλειδί για να επιτευχθεί η συμφωνία ότι αμφότεροι σέβονται τα δικαιώματα των απεργών πείνας και ελαχιστοποιούν την βλάβη σε αυτούς. Η οικοδόμηση εμπιστοσύνης μπορεί να δημιουργήσει ευκαιρίες για επίλυση δύσκολων καταστάσεων. Η εμπιστοσύνη εξαρτάται από την παροχή από τους γιατρούς επακριβών οδηγιών και από το να είναι ειλικρινείς με τους απεργούς πείνας για τους περιορισμούς του τι μπορούν και τι δεν μπορούν να κάνουν, περιλαμβανομένου και που δεν μπορούν να εγγυηθούν εμπιστευτικότητα.
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΤΩΝ ΑΠΕΡΓΩΝ ΠΕΙΝΑΣ
9. Οι γιατροί πρέπει να εκτιμήσουν την διανοητική επάρκεια ενός εκάστου. Αυτό περιλαμβάνει την επιβεβαίωση ότι ένα άτομο που προτίθεται να κάνει απεργία πείνας δεν έχει διανοητική εξασθένηση η οποία θα υπονόμευε σοβαρά την ικανότητα του ανθρώπου αυτού να πάρει αποφάσεις για την υγεία του. Άτομα με σοβαρή διανοητική εξασθένηση δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι απεργοί πείνας. Απαιτείται να τους δοθεί θεραπεία για τα προβλήματα της διανοητικής τους υγείας μάλλον παρά να τους επιτραπεί να απέχουν από τροφή με τρόπο που θέτει σε κίνδυνο την υγεία τους.
10. Το νωρίτερο δυνατόν, οι γιατροί πρέπει να αποκτήσουν λεπτομερές και επακριβές ιατρικό ιστορικό του προσώπου που προτίθεται να κάνει απεργία πείνας. Οι ιατρικές επιπτώσεις κάθε υπάρχουσας κατάστασης πρέπει να εξηγούνται στο κάθε άτομο. Οι γιατροί πρέπει να επιβεβαιώσουν ότι οι απεργοί πείνας κατανοούν τις πιθανές για την υγεία τους συνέπειες της απεργίας πείνας και να τους προειδοποιήσουν με σαφή γλώσσα για τα μειονεκτήματα. Οι γιατροί πρέπει επίσης να εξηγήσουν πως η βλάβη στην υγεία μπορεί να ελαχιστοποιηθεί η να επιβραδυνθεί με, πχ, αύξηση της πρόσληψης υγρών. Αφού η απόφαση ενός προσώπου σχετικά με μια απεργία πείνας μπορεί να είναι βαρυσήμαντη, η εξασφάλιση της πλήρους από τον άρρωστο κατανόησης των ιατρικών συνεπειών της απεργίας πείνας είναι κρίσιμη. Σύμφωνα με τις καλύτερες πρακτικές για ενημερωμένη συναίνεση στην φροντίδα υγείας, ο γιατρός πρέπει να εξασφαλίσει ότι ο ασθενής κατανοεί τις παρεχόμενες πληροφορίες ζητώντας από τον ασθενή να επαναλάβει τι έχει καταλάβει.
11. Μια σχολαστική εξέταση του απεργού πείνας πρέπει να γίνει κατά την έναρξη της απεργίας πείνας. Η αντιμετώπιση μελλοντικών συμπτωμάτων, περιλαμβανομένων εκείνων που δεν συνδέονται με την αποχή από τροφή, πρέπει να συζητείται με τους απεργούς πείνας. Επίσης, πρέπει να σημειωθούν οι προσωπικές του αξίες και επιθυμίες σχετικά με την ιατρική αγωγή του σε περίπτωση παρατεταμένης αποχής από τροφή.
12. Μερικές φορές οι απεργοί πείνας δέχονται ενδοφλέβιο διάλυμα αλατούχου ορού ή άλλες μορφές ιατρικής αγωγής. Η άρνηση να δεχθούν ορισμένες ιατρικές παρεμβάσεις δεν πρέπει να προϊδεάζει για όποια άλλη μορφή ιατρικής φροντίδας, όπως θεραπεία των λοιμώξεων ή του πόνου.
13. Οι γιατροί πρέπει να συνομιλούν με τους απεργούς πείνας ιδιαιτέρως και εκτός του πεδίου ακρόασης άλλων προσώπων, περιλαμβανομένων άλλων κρατουμένων. Η ευκρινής επικοινωνία είναι ουσιώδης και, όταν απαιτείται, διερμηνείς μη σχετιζόμενοι με τις αρχές κράτησης πρέπει να διατίθενται και αυτοί επίσης πρέπει να σέβονται την εμπιστευτικότητα.
14. Οι γιατροί δεν πρέπει να έχουν αμφιβολία ότι ή άρνηση τροφής ή θεραπείας είναι εθελούσια επιλογή των ατόμων. Οι απεργοί πείνας πρέπει να προστατεύονται από εξαναγκασμό. Οι γιατροί μπορούν συχνά να βοηθήσουν να επιτευχθεί αυτό και πρέπει να έχουν επίγνωση ότι εξαναγκασμός μπορεί να προέλθει από την ομάδα των συμμετεχόντων, από τις αρχές ή από άλλους όπως τα μέλη της οικογένειας. Οι γιατροί ή άλλο υγειονομικό προσωπικό δεν επιτρέπεται να ασκήσουν αθέμιτη πίεση όποιου είδους στον απεργό πείνας για να αναστείλει την απεργία. Η θεραπεία ή η φροντίδα του απεργού πείνας δεν πρέπει να εξαρτάται από την αναστολή της απεργίας πείνας.
15. Εάν ένας γιατρός δεν μπορεί για λόγους συνειδησιακούς να συμμορφωθεί με την άρνηση του απεργού πείνας για θεραπεία ή τεχνητή διατροφή, ο γιατρός πρέπει να το ξεκαθαρίσει από την αρχή και να παραπέμψει τον απεργό πείνας σε άλλο γιατρό ο οποίος είναι πρόθυμος να συμμορφωθεί με την άρνηση του απεργού πείνας.
16. Η συνεχής επικοινωνία μεταξύ γιατρού και απεργών πείνας είναι καίριας σημασίας. Οι γιατροί πρέπει να εξακριβώνουν σε καθημερινή βάση εάν ο κάθε ένας επιθυμεί να συνεχίσει την απεργία πείνας και τι θέλουν να γίνει όταν δεν θα είναι πλέον ικανοί για νοήμονα επικοινωνία. Αυτά τα ευρήματα πρέπει να καταγράφονται κατάλληλα.
17. Όταν ένας γιατρός αναλαμβάνει το περιστατικό, ο απεργός πείνας μπορεί ήδη να έχει χάσει την νοητική του επάρκεια ώστε να μην υπάρχει καμία ευκαιρία να συζητήσει τις επιθυμίες του ατόμου σχετικά με την ιατρική παρέμβαση για την διατήρηση της ζωής. Πρέπει να γίνει ιδιαίτερα προσεκτική εξέταση σε όποιες εκ των προτέρων οδηγίες δόθηκαν από τον απεργό πείνας. Εκ των προτέρων αρνήσεις θεραπείας απαιτούν σεβασμό εάν αντανακλούν την εθελούσια επιθυμία του ατόμου όταν ήταν διανοητικά επαρκής. Σε συνθήκες κράτησης, πρέπει να εξετασθεί η πιθανότητα οι εκ των προτέρων οδηγίες να έχουν γίνει υπό πίεση. Όπου οι γιατροί έχουν σοβαρές αμφιβολίες για την πρόθεση του ατόμου, οι όποιες οδηγίες πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγάλη περίσκεψη. Εάν εντούτοις έγιναν με πλήρη ενημέρωση και εθελούσια, οι εκ των προτέρων οδηγίες μπορούν μόνο γενικά να υπερκερασθούν εάν αυτές καθίστανται άκυρες επειδή η κατάσταση στην οποία ελήφθη η απόφαση έχει αλλάξει ριζικά αφότου το άτομο έχασε την διανοητική του επάρκεια.
18. Εάν καμία συζήτηση με το άτομο δεν είναι δυνατή και δεν υπάρχουν εκ των προτέρων οδηγίες, οι γιατροί πρέπει να ενεργήσουν όπως κρίνουν πως είναι προς το καλύτερο συμφέρον του ατόμου. Αυτό σημαίνει να λάβουν υπ’ όψιν τους προηγούμενα εκφρασμένες επιθυμίες των απεργών πείνας, τις προσωπικές και πολιτιστικές τους αξίες καθώς και την φυσική τους υγεία. Επί απουσίας κάθε ένδειξης προηγούμενων επιθυμιών των απεργών πείνας, οι γιατροί πρέπει να αποφασίσουν εάν θα χορηγήσουν τροφή ή όχι, χωρίς παρέμβαση από τρίτους.
19. Οι γιατροί μπορούν να θεωρήσουν δικαιολογημένο να ενεργήσουν αντίθετα με προηγηθείσες οδηγίες άρνησης θεραπείας επειδή, για παράδειγμα, η άρνηση πιστεύεται ότι έχει γίνει κάτω από ψυχολογική βία. Εάν, μετά την ανάνηψη και την ανάκτηση των διανοητικών τους ικανοτήτων, απεργοί πείνας συνεχίζουν να επαναλαμβάνουν την επιδίωξη της αποχής από τροφή, αυτή η απόφασή τους πρέπει να γίνει σεβαστή. Είναι ηθικό να επιτρέψεις σε έναν αποφασισμένο απεργό πείνας να πεθάνει με αξιοπρέπεια μάλλον παρά να υποβάλλεις αυτό το πρόσωπο σε επανειλημμένες ιατρικές παρεμβάσεις αντίθετες στην θέλησή του/της.
20. Η τεχνητή διατροφή μπορεί να είναι ηθικά αρμόζουσα εάν οι διανοητικά επαρκείς απεργοί πείνας συμφωνούν σε αυτό. Επίσης μπορεί να είναι αποδεκτή εάν διανοητικά μη επαρκή άτομα δεν έχουν αφήσει εκ των προτέρων και χωρίς πίεση οδηγίες άρνησής της.
21. Η βίαιη σίτιση δεν είναι ποτέ ηθικά αποδεκτή. Ακόμη και εάν έχει την πρόθεση να ωφελήσει, η σίτιση που συνοδεύεται με απειλές, εξαναγκασμό, πίεση ή χρήση φυσικών περιορισμών είναι μία μορφή απάνθρωπης και εξευτελιστικής μεταχείρισης. Εξ ίσου απαράδεκτη είναι η βίαιη σίτιση κάποιων κρατούμενων με σκοπό να εκφοβίσει ή να εξαναγκάσει άλλους απεργούς πείνας να σταματήσουν την απεργία.
14.10.2006